Relación de costos médicos (MCR): descripción general, fórmula, ejemplo

¿Qué es la relación de costo médico (MCR)?

El índice de costos médicos (MCR), comúnmente conocido como índice de pérdidas médicas o índice de beneficios médicos, compara los costos relacionados con la atención médica de una compañía de seguros de salud con su prima de ingresos. La relación se utiliza con frecuencia para determinar la solidez financiera de un compañía de seguros, ya que informa el porcentaje de ingresos que se destina a reclamaciones médicas.

Relación de costos médicos (MCR)

Cada aseguradora debe utilizar el mismo método para calcular MCR. Cada año, una aseguradora calcula el MCR y debe presentar informes al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Resumen

  • El índice de costo médico (MCR) compara el costo de atención médica de una compañía de seguros con los ingresos generados a través de las primas.
  • El MCR ideal para un grupo grande es del 85% y del 80% para un grupo pequeño.
  • Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), una compañía de seguros debe asignar el 80% de su prima a actividades que desarrollen el sector de la salud. Si la compañía de seguros no asigna el 80% de sus primas, se deben pagar reembolsos a los asegurados.

Fórmula de relación de costo médico

La relación de costos médicos se calcula de la siguiente manera:

Relación de costos médicos: fórmula

Comprensión de las relaciones de costos médicos

Una compañía de seguros de salud cobra las primas de sus clientes todos los meses y su empleador puede pagar una parte de la prima según los términos de su contrato de trabajo. Por lo tanto, las personas que reciben su seguro médico a través de sus empleadores se dividen en subgrupos denominados grupos grandes y pequeños. Según el gobierno federal, un grupo pequeño es una empresa con 1-50 empleados y un grupo grande comprende más de 50 empleados.

Una vez que una compañía de seguros cobra la prima de sus clientes, la prima se retiene hasta que se llena un reclamo médico. El reclamo puede variar desde visitas al médico hasta el tratamiento de una variedad de enfermedades.

El MCR ideal debería ser del 85% para grupos grandes y del 80% para grupos pequeños e individuales. Una proporción del 85% significa que por cada $ 1, la compañía de seguros obtiene una ganancia de $ 0.15 y se usa $ 0.85 para tratar a la persona que presentó el reclamo. La ganancia de $ 0.15 se puede usar para cubrir costos y reinvertir en el negocio.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y las proporciones de costos médicos

Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), una compañía de seguros debe destinar el 80% de su prima al desarrollo de la calidad de la salud y de los servicios clínicos con el fin de mejorar la calidad y el valor brindado al asegurado.

Si una aseguradora no asigna el 80% de su prima para mejorar el valor y la calidad de la atención médica, la aseguradora deberá reembolsar fondos adicionales al cliente. Por ejemplo: en 2012, se entregaron 21,5 millones de reembolsos en EE. UU.

Fórmula MCR bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

Fórmula MCR bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

  • Reclamación (es son los pagos que hacen las compañías de seguros a los asegurados por el costo de la atención médica y medicamentos con receta.
  • Gastos de mejora de la calidad se determinan en función de la mejora general en la seguridad del paciente o el resultado del paciente, el bienestar del paciente, la prevención de la readmisión hospitalaria o la mejora en la tecnología de la información empleada en los hospitales para mejorar los informes, la transparencia y la excelencia.

Por otro lado, las actividades de prevención del fraude y los honorarios de compensación de agentes y corredores de seguros se consideran gastos administrativos en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible MCR.

  • Prima son los ingresos que obtiene una compañía de seguros de los pagos mensuales de su póliza
  • Impuestos, licenciasing y tarifas regulatorias incluyen impuestos federales, estatales y locales sobre los ingresos obtenidos por la compañía de seguros. Impuestos sobre Ganancias de capital y no se incluyen los ingresos por inversiones. Las compañías de seguros sin fines de lucro están sujetas a impuestos estatales sobre las primas o gastos de beneficios comunitarios, lo que sea mayor.

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